FORMULAIRE D’INFORMATION ET DE CONSENTEMENT^*

Vous êtes invit(é)e à participer à la recherche évaluation participative de la plateforme territoriale de pairs ressources ESPER PRO.

Cette recherche évaluation a pour notamment pour objectif d’évaluer l’impact d’ESPER PRO sur le pouvoir d’agir des personnes accompagnées par des travailleurs pairs.

Votre participation est requise pour un questionnaire dont les réponses seront anonymisées.

Les informations que vous partagerez au travers de ce questionnaire sont strictement confidentielles. ESPER PRO s’engage ainsi à modifier, lors de la présentation des réponses à ce questionnaire aux participants à la recherche, les informations personnelles vous concernant.

Après avoir rempli le questionnaire, vous pourrez :

- avoir accès aux données recueillies vous concernant, demander à ce qu’elles soient supprimées, renoncer à votre participation à n’importe quel moment,

- participer à l'analyse de toutes les réponses anonymisées à l’automne 2022.

ESPER PRO conserve vos coordonnées et s'engage :

- à vous informer de l'utilisation des données anonymisées vous concernant,

- à vous proposer de participer à la diffusion et la restitution des résultats de cette recherche.

Je donne mon accord à ESPER PRO :^*

Je donne mon accord à ESPER PRO :^*

Je donne mon accord à ESPER PRO :^*

Les informations recueillies via ce questionnaire seront enregistrées dans un fichier informatisé par Esper Pro, association Loi 1901, situé 15 avenue Robert Schuman, 13002 Marseille pour réaliser la recherche évaluation participative de leur action.^*

Conformément aux dispositions de la CNIL et au Règlement Européen sur la Protection des Données Personnelles du 25 mai 2018, vous disposerez à tout moment d’un droit d’accès, de portabilité, de rectification, d’effacement, de limitation et d’opposition au traitement des données vous concernant. Ces droits s’exercent auprès de l’association ESPER PRO.Les données collectées seront communiquées au seul destinataire suivant: l’association ESPER PRO.

Les données sont conservées pendant 5 ans.

Vous pouvez accéder aux données vous concernant, les rectifier, demander leur effacement ou exercer votre droit à la limitation du traitement de vos données. Consultez le site cnil.fr pour plus d’informations sur vos droits.

Pour exercer ces droits ou pour toute question sur le traitement de vos données dans ce dispositif, vous pouvez contacter Maître Pauline Rhenter, avocate, 127 rue de Rome, 13006 Marseille, rhenter.avocat@protonmail.com. Si vous estimez, après nous avoir contactés, que vos droits « Informatique et Libertés » ne sont pas respectés, vous pouvez adresser une réclamation à la CNIL : https://www.cnil.fr/fr/adresser-une-plainte

Vous êtes (ou avez été) accompagné.e par un médiateur pair.
Combien de fois vous êtes-vous rencontrés ?^*

Si l’accompagnement s’est arrêté, pouvez-vous expliquer pourquoi (2 phrases maximum) ?

Mon accompagnement par un Médiateur Pair :^*

1. Depuis que je suis accompagné.e par un Médiateur Pair, ma capacité à choisir ce qui se passera dans ma vie à :

2. Depuis que je suis accompagné.e par un Médiateur Pair, j’ai conscience de mes qualités :

3. Depuis que je suis accompagné.e par un Médiateur Pair, j’ai une attitude envers moi-même :

4. Depuis que je suis accompagné.e par un Médiateur Pair, j’ai une confiance générale dans les décisions que je prends :^*

5. Depuis que je suis accompagné.e par un Médiateur Pair, je me vois comme quelqu’un :^*

6. Depuis que je suis accompagné.e par un Médiateur… Je me sens :^*

7. Depuis que je suis accompagné.e par un médiateur pair, je pense être une personne de valeur, autant que n’importe qui, en toute circonstance

8. Depuis que je suis accompagné.e par un Médiateur pair, je pense avoir le droit de prendre mes propres décisions, même lorsque les autres pensent qu’elles ne sont pas les bonnes

9. Depuis que vous êtes accompagné par un médiateur pair, avez-vous découvert de nouvelles ressources personnelles (lieux, personnes, médicaments, etc.) ou de nouveaux outils (D.A.P, thérapies, produits, etc.) ?^*

Si Oui, lesquels ?

10. Etre accompagné par un médiateur pair vous a-t-il aidé à identifier :^*

Des relations qui vous font du bien :

Des relations qui vous nuisent :^*

11. Etre accompagné par un médiateur pair vous a aidé à privilégier les bonnes relations :^*

12. Depuis que vous êtes accompagné par un médiateur pair, avez-vous commencé ou achevé une formation ?^*

13. Depuis que vous êtes accompagné par un médiateur pair, connaissez-vous mieux vos droits en tant que personne accompagnée ?^*

14. Partagez-vous votre expérience personnelle avec le médiateur pair ?^*

15. Le MSP incarne-t-il l’espoir ?^*